1．ご相談者様について |
| 氏名※ |
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| ふりがな※ |
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| 年齢※ |
歳 |
| 性別※ |
男 女 |
| 住所※ |
〒
（建物名も正確に） |
| 電話番号※ |
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| FAX番号 |
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| E-Mail※ |
（携帯アドレス不可） |
| 利用規約の確認※ |
同意します |
| 希望内容※ |
正式依頼・・・今すぐ解約手続代行を申込します
仮依頼・・・・・解約の可能性がある場合は正式依頼します
メール相談・・相談のみ。解約手続はまだ考えていない |
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２．契約内容について （契約書を参照されながらご記入ください） |
| 契約者氏名 |
（上記の氏名と異なる場合のみ） |
| 契約書に記載した住所 |
（上記の住所と異なる場合のみ） |
| 業者の会社名※ |
（株式会社・有限会社等もご記入ください） |
業者の代表者名
（代表取締役） |
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| 業者の住所※ |
〒
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| 契約年月日※ |
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| 契約した商品の種類※ |
（健康食品・布団・浄水器・学習教材など）
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| 契約した商品の商品名 |
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| 契約総額※ |
円 |
| 上記金額に含まれるもの※ |
商品代金 消費税 分割払い手数料 |
| 契約総額のうち支払済金額※ |
円 |
| 商品の受取状況※ |
受取なし 一部受取済 全部受取済 |
| 契約書面の有無※ |
契約書面あり 契約書面なし |
| 契約書面の受領年月日※ |
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| クーリングオフに関する記載※ |
記載あり 記載なし
日間 （上記で「記載あり」の場合） |
信販会社名
（クレジット契約している場合） |
（株式会社・有限会社等もご記入ください） |
| 信販会社の住所 |
〒
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３．契約状況について |
契約に至る経緯
「最初のきっかけ」と
「契約した場所」 |
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契約時のできごと
（複数選択可） |
事実と異なる説明を受けた
「確実に利益・収入になります」等の断定的な説明を受けた
自分にとって不利益な事実を説明してくれなかった
「帰ってくれ」等と業者に退去を求めたが、応じなかった
「帰りたい」等と言ったのに、退去妨害や監禁をされた
騙されて誤解をさせられた（詐欺）
脅されて恐くて契約した（脅迫）
契約書に嘘を書くように指示された
特に不当な出来事はなかった |
ご相談や補足説明など
※特に、契約時の状況や
不当な出来事を詳細に。 |
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４．最後に、下記のアンケートにご回答お願いします |
当事務所を知ったきっかけ
（複数選択可）※ |
検索エンジンYahoo!
検索エンジンGoogle
その他の検索エンジン
他サイトからのリンク
バナー広告
テレビ・新聞・雑誌など
知人からの紹介
過去にも利用した
その他 |
当事務所を選んだ理由を
お聞かせください※ |
|
マスコミ取材協力※
（完全匿名・秘密厳守） |
ぜひ協力したい
（怒りの声や悪質業者の実態をマスコミに公表したい方）
場合によっては協力してもいい
なるべく避けたい |
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